あなたは、2月●日に、起床から就寝までの間、何時に食事を摂りましたか？
4回目の食事までについて、あてはまる時間帯を24時間制で、順番に半角数字でご回答ください。
（食事を摂らなかった場合は、無回答のままお進みください）
●日の23時59分より後（○日）に食事をされた場合は、24時以降でお答えください。
（○日の午前0時＝24時、○日の午前1時＝25時、...）

2月●日の「N回目（【q1回答時間】時台）」の食事は、以下のいずれでしたか？
最も近いものをひとつだけお選びください。

あなたは、2月●日の「N回目（【q1回答時間】時台）」の食事で、何を食べましたか？
以下の中から、食べたものをすべてお選びください。

あなたは、2月●日の「N回目（【q1回答時間】時台）」の食事で、お酒を飲みましたか？

あなたは、どのようなお酒を飲みましたか？
あてはまるものすべてをお選びください。

2月●日の「N回目（【q1回答時間】時台）」の食事は、以下のいずれでしたか？
最も近いものをひとつだけお選びください。

以下にあげる項目について、あなたご自身にはどの程度あてはまりますか。
それぞれの項目ごとにひとつずつお答えください。

「【食材名】」についておうかがいします。

あなたにとって「【食材名】」は、以下にあげる項目にどの程度あてはまると思いますか。
それぞれの項目ごとに、あてはまるものをひとつずつお答えください。

あなたは「【食材名】」について、AとBのどちらに近いと思いますか。
以下のそれぞれについて、近い方をお選びください。

以下にある文章に、あなたの感じた言葉をいれて文章を３つまで完成させてください。

ふだん、あなたと同居されている方を、あなたとの続柄でお答えください。
同居されている方全員について、お選びください。

あなたの子供は、次のいずれにあてはまりますか。
複数いる場合は、あてはまるものをすべてお答えください。

あなたの職業としてあてはまるものをひとつだけお答えください。
※職業が２つ以上ある方は、収入の多い方をお答えください。
※学生でアルバイトをしている場合、「専門学校生」、「大学生（短大含む）、高専生、大学院生」の
　いずれかのみお答えください。

あなたの雇用形態は、どれにあたりますか。

お宅には主婦(夫)の方（お宅で家事にかかわっている人）がいらっしゃいますか。
あなた自身も含めてお答えください。

あなたは主婦(夫)（お宅で家事にかかわっている人）ですか。

お宅の主婦(夫)の方（お宅で家事にかかわっている人）は職業をお持ちですか。

あなたと、同居されているご家族全員の１年間の税込の総年収を次の中から選んでお答えください。
（商工・農漁林業のお宅では、勤め人の方がいらっしゃればその分も加えてください。）

問題点のご報告をいただき、ありがとうございます。

【ご報告に際して】

どのような問題点がありましたか。

問題点について具体的にお聞かせください。

ご報告ありがとうございました。

2月●日の「N回目（【q1回答時間】時台）」の食事は、以下のいずれでしたか？
最も近いものをひとつだけお選びください。

あなたは、2月●日の「N回目（【q1回答時間】時台）」の食事で、何を食べましたか？
以下の中から、食べたものをすべてお選びください。

あなたは、2月●日の「N回目（【q1回答時間】時台）」の食事で、お酒を飲みましたか？

あなたは、どのようなお酒を飲みましたか？
あてはまるものすべてをお選びください。

2月●日の「N回目（【q1回答時間】時台）」の食事は、以下のいずれでしたか？
最も近いものをひとつだけお選びください。

以下にあげる項目について、あなたご自身にはどの程度あてはまりますか。
それぞれの項目ごとにひとつずつお答えください。

あなたにとって「【食材名】」は、以下にあげる項目にどの程度あてはまると思いますか。
それぞれの項目ごとに、あてはまるものをひとつずつお答えください。

あなたは「【食材名】」について、AとBのどちらに近いと思いますか。
以下のそれぞれについて、近い方をお選びください。

以下にある文章に、あなたの感じた言葉をいれて文章を３つまで完成させてください。

ふだん、あなたと同居されている方を、あなたとの続柄でお答えください。
同居されている方全員について、お選びください。

あなたの子供は、次のいずれにあてはまりますか。
複数いる場合は、あてはまるものをすべてお答えください。

あなたの雇用形態は、どれにあたりますか。

お宅には主婦(夫)の方（お宅で家事にかかわっている人）がいらっしゃいますか。
あなた自身も含めてお答えください。

あなたは主婦(夫)（お宅で家事にかかわっている人）ですか。

お宅の主婦(夫)の方（お宅で家事にかかわっている人）は職業をお持ちですか。

あなたと、同居されているご家族全員の１年間の税込の総年収を次の中から選んでお答えください。
（商工・農漁林業のお宅では、勤め人の方がいらっしゃればその分も加えてください。）

問題点のご報告をいただき、ありがとうございます。

【ご報告に際して】

どのような問題点がありましたか。

問題点について具体的にお聞かせください。

ご報告ありがとうございました。

2月●日の「N回目（【q1回答時間】時台）」の食事は、以下のいずれでしたか？ 最も近いものをひとつだけお選びください。

あなたは、2月●日の「N回目（【q1回答時間】時台）」の食事で、何を食べましたか？ 以下の中から、食べたものをすべてお選びください。

あなたは、2月●日の「N回目（【q1回答時間】時台）」の食事で、お酒を飲みましたか？

あなたは、どのようなお酒を飲みましたか？ あてはまるものすべてをお選びください。

2月●日の「N回目（【q1回答時間】時台）」の食事は、以下のいずれでしたか？ 最も近いものをひとつだけお選びください。

以下にあげる項目について、あなたご自身にはどの程度あてはまりますか。 それぞれの項目ごとにひとつずつお答えください。

あなたにとって「【食材名】」は、以下にあげる項目にどの程度あてはまると思いますか。 それぞれの項目ごとに、あてはまるものをひとつずつお答えください。

あなたは「【食材名】」について、AとBのどちらに近いと思いますか。 以下のそれぞれについて、近い方をお選びください。

以下にある文章に、あなたの感じた言葉をいれて文章を３つまで完成させてください。

ふだん、あなたと同居されている方を、あなたとの続柄でお答えください。 同居されている方全員について、お選びください。

あなたの子供は、次のいずれにあてはまりますか。 複数いる場合は、あてはまるものをすべてお答えください。

あなたの雇用形態は、どれにあたりますか。

お宅には主婦(夫)の方（お宅で家事にかかわっている人）がいらっしゃいますか。 あなた自身も含めてお答えください。

あなたは主婦(夫)（お宅で家事にかかわっている人）ですか。

お宅の主婦(夫)の方（お宅で家事にかかわっている人）は職業をお持ちですか。

あなたと、同居されているご家族全員の１年間の税込の総年収を次の中から選んでお答えください。 （商工・農漁林業のお宅では、勤め人の方がいらっしゃればその分も加えてください。）

2月●日の「N回目（【q1回答時間】時台）」の食事は、以下のいずれでしたか？
最も近いものをひとつだけお選びください。

あなたは、2月●日の「N回目（【q1回答時間】時台）」の食事で、何を食べましたか？
以下の中から、食べたものをすべてお選びください。

あなたは、どのようなお酒を飲みましたか？
あてはまるものすべてをお選びください。

2月●日の「N回目（【q1回答時間】時台）」の食事は、以下のいずれでしたか？
最も近いものをひとつだけお選びください。

以下にあげる項目について、あなたご自身にはどの程度あてはまりますか。
それぞれの項目ごとにひとつずつお答えください。

あなたにとって「【食材名】」は、以下にあげる項目にどの程度あてはまると思いますか。
それぞれの項目ごとに、あてはまるものをひとつずつお答えください。

あなたは「【食材名】」について、AとBのどちらに近いと思いますか。
以下のそれぞれについて、近い方をお選びください。

ふだん、あなたと同居されている方を、あなたとの続柄でお答えください。
同居されている方全員について、お選びください。

あなたの子供は、次のいずれにあてはまりますか。
複数いる場合は、あてはまるものをすべてお答えください。

お宅には主婦(夫)の方（お宅で家事にかかわっている人）がいらっしゃいますか。
あなた自身も含めてお答えください。

あなたと、同居されているご家族全員の１年間の税込の総年収を次の中から選んでお答えください。
（商工・農漁林業のお宅では、勤め人の方がいらっしゃればその分も加えてください。）